Nombre y apellido / Nome e sobrenome / Name and surname
DNI / Carteira de Identidade / ID number
Correo electrónico / O Email / Email
Medio / Media / Media
Tipo de cobertura / Tipo de cobertura / Type of coverage
Adjuntar seguro / Anexar seguro / Attach insurance
Condiciones del seguro: Art o Póliza de Accidentes Personales: Sumas a Asegurar (Monto Mínimo). Muerte: Pesos Un Millón ($1.000.000). Invalidez total y/o parcial permanente por accidente: Pesos Un Millón ($1.000.000). Asistencia Médico Farmacéutica (AMF): Pesos Cien Mil ($100.000). + Eventos CUIT: 30-70988208-9. Autodromo Oscar Cabalén CUIT: 30-54291526-5. GPMG S.A. CUIT: 30-71682303-9
